Lấy lý do bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), thời gian gần đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An đã ráo riết làm đủ mọi cách để siết chặt trong việc giảm chi BHYT tại các bệnh viện trên toàn tỉnh. Một trong những việc làm gây bức xúc là đã đưa ra định mức điều trị nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện. Đặc biệt, đối với dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao chụp cộng hưởng từ (MRI) gần như “cấm cửa”, đi ngược lại hoàn toàn với chủ trương chung của Bộ Y tế và toàn xã hội.
 |
| Việc các bệnh viện tư nhân chấp nhận đồng hạng III với tuyến huyện là một trong những cơ sở để BHXH Nghệ An “siết” mức KCB và thanh toán BHYT |
Bài 2: Có thực sự “vỡ” quỹ bảo hiểm y tế?
Nguyên nhân chính để BHXH Nghệ An đưa ra những quy định siết chặt việc chi quỹ BHYT tại các bệnh viện là do “vỡ” quỹ. Dù 351 tỉ đồng trong 6 tháng đầu năm, ngành bảo hiểm cho biết đó không phải là vỡ quỹ mà là con số các cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Vậy, đâu là căn nguyên của vấn đề?
Không có chuyện “vỡ” quỹ BHYT
Tháng 9/2016, trao đổi với báo chí, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định không có chuyện “vỡ” quỹ bảo hiểm và trước năm 2017 sẽ không thay đổi mức đóng BHYT nhằm hạn chế phần nào những khó khăn cho doanh nghiệp, tổ chức và người dân. Trước đó, vào tháng 8/2016, cơ quan BHXH Việt Nam cho biết, 6 tháng đầu năm Nghệ An tiếp tục vượt chi quỹ BHYT với số tiền 351 tỉ đồng. Nguyên nhân theo ngành bảo hiểm, một phần là do tác động của tăng giá dịch vụ y tế và chính sách thông tuyến KCB.
Ngoài ra, cũng không thể không tính đến các hành vi trục lợi quỹ. Về vấn đề này, theo đánh giá của chuyên gia y tế cho rằng, trên thực tế, hầu hết các yếu tố liên quan vượt quỹ 6 tháng đầu năm nay không khác gì những năm trước. Có ba yếu tố chính góp phần vượt quỹ khác các năm trước là: Triển khai Thông tư 37 làm tăng 3.173 tỉ đồng; tăng thêm 12% đối tượng tham gia BHYT so với năm trước làm tăng thêm 2.941 tỉ đồng và thông tuyến KCB tuyến huyện góp phần tăng thêm 1.399 tỉ đồng. Như vậy, chỉ riêng ba yếu tố này đã góp phần vào việc tăng thêm chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 lên 7.513 tỉ đồng trong tổng số vượt quỹ là 8.545 tỉ đồng của cả nước.
Tại Nghệ An, 6 tháng đầu năm 2016, theo báo cáo thì quỹ KCB BHYT tỉnh bội chi 351 tỉ đồng. Trong đó, chỉ mới tính riêng tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã là 181 tỉ đồng, hai yếu tố còn lại đến nay cơ quan BHXH chưa có số liệu thống kê. So với cùng kỳ năm 2015, số tiền bội chi quỹ BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại Nghệ An thậm chí còn thấp hơn cùng kỳ. Ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội các Bệnh viện tư Việt Nam cho rằng, việc chỉ định các kỹ thuật cận lâm sàng, chỉ định thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhân phụ thuộc vào tình hình bệnh tật.
 |
| Một bệnh nhân đến làm dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao tại Bệnh viện Đa khoa Thái An |
Tuy nhiên, do nội dung này bị xuất toán khá nhiều và rất cảm tính nên các bác sĩ thường chỉ định ở ngưỡng an toàn, gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Người bệnh có thẻ BHYT bị hạn chế sử dụng các dịch vụ kỹ thuật hiện đại, không được sử dụng thuốc tốt, dù có trong danh mục trúng thầu. Rõ ràng, khái niệm “lạm dụng” hay “trục lợi” trong các trường hợp này là chưa hợp lý. Ngành y tế và BHXH cần làm rõ, quy định chi tiết vấn đề này để các bệnh viện, thầy thuốc, nhân viên y tế có cơ sở thực hiện đúng chính sách, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Trở lại với những vấn đề bất cập tại Nghệ An, trước đó, vào tháng 10/2015, Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) có Công văn ủng hộ chủ trương công nhận 10 bệnh viện tư trên địa bàn Nghệ An là cơ sở KCB tương đương tuyến huyện (hạng III) để tham gia KCB cho người dân trên địa bàn và KCB BHYT. Ngày 23/12/2015, Sở Y tế Nghệ An vẫn có tờ trình đề nghị UBND tỉnh quy định tạm thời các bệnh viện đa khoa tư nhân trên địa bàn tỉnh Nghệ An tương đương bệnh viện hạng III và được chấp nhận.
| Bác sĩ Trần Đình Ngũ, nguyên cán bộ giám định BHYT: “Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến “vỡ” quỹ BHYT là đưa ra thông tuyến KCB nhưng lại không kiểm soát được bệnh nhân thông tuyến. Lỗi này thuộc về ngành BHXH, song lại đẩy trách nhiệm về phía bệnh viện”. |
Thực tế, tất cả các bệnh viện tư nhân hiện nay đều chưa được xếp hạng, việc các bệnh viện tư nhân có trang thiết bị tương đối hiện đại, đồng bộ, đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn cao, đã thực hiện được nhiều kỹ thuật cao chấp nhận hạng III, về bản chất chỉ thay đổi tiền giường và tiền khám, còn về kỹ thuật dịch vụ thì những bệnh viện này cũng chẳng thua kém bệnh viện hạng I. Vấn đề này, theo đánh giá của ông Hoàng Văn Hảo, Phó Giám đốc Sở Y tế Nghệ An thì, việc “xếp hạng” tương đương tuyến huyện, tuyến tỉnh là để theo đúng quy trình khi BHYT thanh toán. Việc “xuống hạng” hay “lên hạng” không quan trọng bằng việc phục vụ nhu cầu KCB và quyền lợi của người dân.
Đâu là nguyên nhân?
Một trong những nguyên nhân khiến bội chi quỹ BHYT là có sự trục lợi bảo hiểm. Thực tế, thời gian vừa qua có một số bệnh viện bị phát hiện có sự giả mạo chữ ký, làm khống hồ sơ để trục lợi tiền BHXH. Cần làm rõ bệnh viện nào có dấu hiệu trục lợi BHYT để có biện pháp xử lý, ngăn chặn chứ không phải lấy lý do bội chi quỹ BHYT để yêu cầu tất cả các bệnh viện phải thực hiện việc thu hẹp quyền lợi chính đáng của người dân. Trách nhiệm thuộc về ngành quản lý bảo hiểm, thậm chí là khi phát hiện có dấu hiệu phải trình báo để cơ quan Công an vào cuộc. “Vấn đề trục lợi BHYT, khi nghi ngờ thì phải báo Công an để vào cuộc ngay. Nhìn thấy bệnh viện làm sai, BHXH có thông báo để cơ quan Công an đến xử lý đơn vị đó không, hay anh chỉ khua trống vậy rồi lại bảo chả vấn đề gì cả”.
Đơn cử, tại Bệnh viện Đa khoa TX Cửa Lò, riêng hồ sơ quý II/2016 gửi sang BHXH để quyết toán, tổng số tiền đội lên 6 tỉ đồng, cao hơn nhiều so với trước đó. Sau khi kiểm tra, phát hiện nhiều sai sót, BHXH Cửa Lò đã không xuất toán với số tiền hàng trăm triệu đồng. Sự việc này, nếu làm mạnh tay cũng có thể xử lý để làm gương, song BHXH Nghệ An đã “dĩ hòa vi quý” khiến nhiều bệnh viện khác bị vạ lây. Tương tự, trước đó nhiều trường hợp làm giả hồ sơ để trục lợi BHXH bị phát hiện tại Bệnh viện Đa khoa Đô Lương và Tân Kỳ cũng được cho qua. Bác sĩ Trần Văn Thế, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa TX Cửa Lò cho rằng, về nguyên tắc tất cả hồ sơ là phải bệnh nhân ký, nhưng cũng có một số bệnh nhân là người quen, họ không đến kịp ký nên nhờ người thân ký, thực chất đó là người thật việc thật. “Hồ sơ ký thay, ký giúp cho người nhà, người quen thì trước đây chính người của BHXH cũng làm như thế, họ không đến bệnh viện. Người thật việc thật thì phải giúp thôi”, Giám đốc Thế cho biết thêm.
Cũng theo nhận định của vị Giám đốc này, việc “vỡ” quỹ BHYT là do cả hệ thống quản lý của ngành y tế và ngành bảo hiểm. Ngành y tế ra Thông tư 40, thông tuyến KCB nhưng lại không quản lý được, đó mới là mấu chốt của vấn đề. Trước đây từng cấp xem xét, chuyển tuyến nhưng giờ thông tuyến, một người bệnh không cần phải đến trạm y tế xin giấy chuyển tuyến nữa mà trong một ngày, có thể đến khám tại nhiều bệnh viện tại nhiều địa bàn khác nhau. Khoa học công nghệ thông tin hiện nay chưa đồng bộ, bệnh viện có thể quản lý bệnh nhân ở đơn vị mình nhưng chưa kết nối với các bệnh viện khác. Điều này dẫn đến thực trạng các bệnh viện không quản lý được bệnh nhân khi thực hiện Thông tư 40. Đó là những bất cập mà ngành BHXH và ngành Y tế cần xem xét lại để có lộ trình phù hợp chứ không phải vì nặng thành tích, “nóng tay bắt lỗ tai” mà làm khó các bệnh viện, ra những quy định trái pháp luật, đi ngược lại với xu thế chung của xã hội, làm khổ người dân khi đi KCB.
(Còn nữa)