Tăng cường giám sát việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

(Congannghean.vn)-Giai đoạn 2015 - 2017, công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn tỉnh đã đạt được những kết quả quan trọng, đặc biệt là tạo ra chuyển biến cả trong nhận thức và hành động của toàn xã hội. Tuy nhiên, thực tế vẫn còn tồn tại nhiều bất cập.

Người dân làm thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện

Giai đoạn 2015 -  2017, tỉ lệ người dân tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh tăng lên qua các năm. Nếu năm 2015 chỉ có 2.358.780 người, tương ứng 76,58% dân số tham gia BHYT thì tính đến hết năm 2017, số người tham gia BHYT là 2.682.560 người (đạt 101,62% so với kế hoạch giao, đạt 86,38% dân số).

Số người tham gia BHYT cao, song tỉ lệ giữa số người tham gia BHXH, BHYT so với lực lượng lao động còn thấp, tốc độ tăng đối tượng tham gia BHYT còn chậm, chưa đồng đều giữa các địa phương trong tỉnh. Ngoài ra, tại hầu hết các địa phương còn xảy ra tình trạng không tham gia BHYT theo quy định của pháp luật; vẫn còn một số nhóm đối tượng có tỉ lệ tham gia thấp như người lao động làm việc trong các doanh nghiệp.

Cũng liên quan đến một số bất cập trong lĩnh vực BHYT, tình trạng bội chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh vẫn còn diễn biến khá phức tạp. Thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ, quyết liệt nhiều nhóm giải pháp nhằm tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT như: Nhóm giải pháp về cơ chế chính sách, giải pháp quản lý thuốc, vật tư y tế; nhóm giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin; giám sát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT và tăng cường công tác thanh, kiểm tra. Tuy nhiên, Nghệ An vẫn là địa phương có tỉ lệ bội chi quỹ BHYT lớn của cả nước.

Theo BHXH tỉnh, có 4 nguyên nhân khách quan dẫn đến thực tế trên, bao gồm: Tác động điều chỉnh tăng giá dịch vụ kỹ thuật theo hướng tính đúng, tính đủ các yếu tố chi phí quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/2/2015; tác động của chính sách KCB liên thông tuyến huyện; do đặc thù tỉnh ta có mức đóng bình quân trên thẻ BHYT thấp so với bình quân chung cả nước và do cơ cấu thẻ BHYT của tỉnh bất lợi cho việc cân đối quỹ BHYT.

Cụ thể, trong cơ cấu thẻ năm 2017 của tỉnh, đối tượng chính sách có mã quyền lợi hưởng là 100%, chiếm tỉ lệ 54% trên tổng số người tham gia BHYT, trong khi đây là nhóm đối tượng có nhu cầu KCB lớn; còn đối tượng cùng chi trả 95%, chiếm 11% trên tổng số người tham gia BHYT, dẫn đến số người cùng chi trả 20%, chỉ chiếm 35% trên tổng số người tham gia BHYT.

Cũng qua công tác kiểm tra, giám định, BHXH tỉnh cho biết, tình trạng chi phí KCB vượt trần, vượt quỹ còn xuất phát từ nhiều nguyên nhân chủ quan. Về phía các cơ sở KCB, nhiều cơ sở có biểu hiện thu hút bệnh nhân bằng nhiều hình thức khác nhau để làm gia tăng số lượt bệnh nhân đến KCB; một số cơ sở có biểu hiện tách hồ sơ nội trú, ngoại trú dẫn đến làm gia tăng số lượt điều trị cũng như chi phí KCB. Bên cạnh đó, vẫn còn tồn tại tình trạng chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng dẫn đến việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật vượt quá khả năng đáp ứng của cơ sở KCB theo quy định…

Còn về phía bệnh nhân, tình trạng lạm dụng, thậm chí có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT cũng diễn biến khá phức tạp. Hành vi gian lận trong KCB còn biểu hiện dưới nhiều hình thức như: Mượn thẻ BHYT của người khác, sử dụng thẻ giả, CMND giả, giấy giới thiệu giả để KCB. Ngoài ra, lợi dụng chính sách KCB trái tuyến, một số người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, tuần, tháng tại nhiều cơ sở y tế.

Trước thực tế trên, theo ông Lê Trường Giang, Giám đốc BHXH tỉnh: BHXH tỉnh đã thực hiện nhiều giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT; trong đó chú trọng thanh, kiểm tra và kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không đúng quy trình. Trong năm qua, BHXH tỉnh đã từ chối không thanh toán gần 52,6 tỉ đồng.

Với những biện pháp nói trên, đến nay, tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT trên địa bàn tuy có giảm nhưng mức giảm chưa nhiều. Để hạn chế và tiến tới chấm dứt tình trạng trên, trên cơ sở nhận định tăng giá dịch vụ y tế là nguyên nhân chính, theo các chuyên gia BHYT, cần tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ và thống nhất một giá đối với người có thẻ BHYT, người không có thẻ BHYT để khuyến khích toàn dân tham gia BHYT và tăng số thu cho quỹ.

Cùng với đó, việc điều chỉnh mức đóng BHYT cũng là một giải pháp cần nghiên cứu thực hiện để đảm bảo cân đối quỹ mà không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT; qua đó, góp phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn.