Bảo hiểm xã hội Nghệ An đã bị 'tuýt còi' như thế nào?

(Congannghean.vn)-Liên tiếp có nhiều công văn gửi Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và Bộ Y tế để xin cắt giảm, không thanh toán chế độ Bảo hiểm y tế (BHYT) đối với một số hạng mục khám chữa bệnh. Tuy nhiên, hai cơ quan này đã có phản hồi ngay lập tức, yêu cầu BHXH Nghệ An không được làm trái pháp luật, ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của bệnh nhân nghèo.

Theo đó, ngày 16/9/2016, BHXH tỉnh Nghệ An có Công điện số 1737/BHXH-GĐBHYT quy định một số điều khoản về chế độ thanh toán BHYT đối với bệnh nhân theo hướng “siết chặt” hơn, làm giảm quyền lợi chính đáng của bệnh nhân. Trước thực trạng này, ngày 06/10/2016, Sở Y tế Nghệ An đã có Công văn 2397/DTY-NVY gửi Bộ Y tế phản ánh những vướng mắc trong chính sách khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà BHXH Nghệ An đã ban hành. Ngày 31/10/2016, Bộ Y tế đã có công văn phản hồi số 7830/BYT-BH với nội dung, Bộ Y tế đồng tình với việc BHXH Nghệ An tăng cường chấn chỉnh công tác giám định kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đạt hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

Bệnh nhân đăng ký khám dịch vụ BHYT tại Bệnh viện Đa khoa TP Vinh.

Tuy nhiên, có 2 nội dung mà BHXH Nghệ An từ chối không thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là không đúng. Cụ thể, Tại Điểm 4, Công điện 1737 của BHXH Nghệ An đã từ chối chi phí KCB BHYT đối với trường hợp số lượng người bệnh tăng đột biến do các nguyên nhân khác nhau vượt quá mức tối đa 30% của chỉ tiêu 50 người bệnh/8 giờ của mỗi buồng khám là không đúng. Bởi quy định này là chỉ tiêu phấn đấu của ngành y tế cho mỗi cơ sở hướng tới, nhằm đạt chất lượng khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/3/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh tại bệnh viện. Quy định chỉ tiêu phấn đấu này không phải là định mức quy định khám bệnh cho một buồng khám bệnh để cơ quan BHXH làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.

Ngoài ra, tại Điểm 5 của Công điện 1737 quy định “Người bệnh vào viện tại các khoa điều trị lâm sàng, không khám bệnh tại Khoa khám bệnh thì không thanh toán tiền khám bệnh” cũng không đúng. Bởi, một số cơ sở KCB không có đủ điều kiện để tổ chức một số buồng khám bệnh chuyên khoa mà chỉ tổ chức đón tiếp và hướng dẫn người bệnh đến khám trực tiếp tại Khoa lâm sàng thì phải được thanh toán BHYT.

Tiếp đó, ngày 13/10/2016, Sở Y tế Nghệ An tiếp tục có Công văn số 2456/SYT-NVY phản ánh một số vướng mắc trong thực hiện chính sách KCB BHYT tại địa phương, ngày 18/11/2016, Bộ Y tế đã có Công văn phúc đáp số 8244/BYT-BH, tiếp tục “tuýt còi” những quy định lạ lùng mà BHXH Nghệ An tự đặt ra “luật riêng” cho Nghệ An. Cụ thể, Bộ Y tế cho rằng, việc BHXH Nghệ An không chấp nhận chi phí ngày điều trị nội trú trong ngày ra viện do người bệnh không được chỉ định thuốc là không hợp lý.

Bởi vì Theo Thông tư số 28/2014/TT-BYT đã quy định “ngày điều trị nội trú là một ngày mà trong đó người bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc, mà bệnh viện phải đảm bảo, bao gồm:chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi…”. Bộ Y tế lý giải rằng, “mọi chế độ điều trị nội trú” được hiểu là các chế độ đó nếu được chỉ định thì cơ sở KCB phải đảm bảo đáp ứng cho người bệnh theo yêu cầu chuyên môn. Nghĩa là, không phải bất cứ người bệnh nội trú nào, trong bất kỳ ngày nào của quá trình nội trú cũng bắt buộc phải có sử dụng thuốc.

Việc BHXH Nghệ An tự ý đặt ra những “luật riêng” trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT đã đẩy bệnh nhân nghèo vào tình thế khốn đốn.

Thực tế, nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị nội trú nhưng không sử dụng thuốc (như điều trị phục hồi chức năng bằng vật lý trị liệu, thai phụ nằm theo dõi thai nhi hoặc chờ sinh…), hoặc có trường hợp buộc ngừng sử dụng thuốc để theo dõi. Bộ Y tế cũng chỉ rõ, ngay trong ngày ra viện, người bệnh vẫn có một khoảng thời gian sử dụng giường bệnh, có thể không dùng thuốc nhưng bác sĩ vẫn phải thăm khám, điều trị hoặc phải thực hiện một số kỹ thuật y tế, đồng nghĩa với việc bệnh viện vẫn phải chịu trách nhiệm về  mọi vấn đề liên quan đến sức khỏe bệnh nhân.

Việc xác định ngày điều trị nội trú phải xác định trên cơ sở người bệnh thực tế có nằm điều trị hay không. Ngày mà người bệnh nằm điều trị, được bệnh viện chăm sóc nhưng không sử dụng thuốc thì vẫn là ngày điều trị nội trú và BHXH vẫn phải thanh toán chi phí KCB BHYT. Bộ Y tế cho rằng, việc không sử dụng thuốc không ảnh hưởng đến chi phí ngày giường điều trị của người bệnh. Do đó, Bộ Y tế chỉ đạo Sở Y tế Nghệ An phải có ý kiến với BHXH Nghệ An để thực hiện việc thanh toán tiền ngày giường nội trú đối với cơ sở KCB theo đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Cũng tại Công văn này, Bộ Y tế đã chấn chỉnh việc cơ quan BHXH Nghệ An khi không chấp nhận thanh toán đối với các trường hợp thực hiện dịch vụ kỹ thuật (nội soi tai mũi họng, siêu âm) trên một máy do vượt quá thời gian 8 giờ làm việc của cơ sở KCB là không phù hợp. Cụ thể, cho rằng hiện nay tại nhiều chuyên khoa Tai Mũi Họng của nhiều cơ sở KCB, bác sĩ khám lâm sàng xong sau đó chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng (giúp cho chẩn đoán xác định bệnh), cơ quan BHXH đã phải thanh toán cả tiền khám bệnh và tiền dịch vụ kỹ thuật nội soi nên không thanh toán đối với những trường hợp chỉ định không phù hợp, không đúng quy định.

Về vấn đề này, Bộ Y tế cho rằng, công suất của máy móc, thiết bị không phải là cơ sở để thanh toán dịch vụ kỹ thuật. Điều cần thiết là phải xem xét việc chỉ định kỹ thuật cho người bệnh có phù hợp với yêu cầu chuyên môn hay không. Về nguyên tắc, cơ quan BHXH và cơ sở KCB đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì khi cơ sở KCB thực tế đã thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh theo đúng yêu cầu chuyên môn, cơ quan BHXH phải thanh toán theo mức giá đã được quy định.

Các cơ sở KCB cần đáp ứng đầy đủ nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Do số lượng người bệnh nhiều, cơ sở KCB phải đảm bảo KCB cho tất cả người bệnh đã đến trong ngày, nên nhiều nơi phải làm việc nhiều hơn 8 giờ/ngày. Do đó, việc xác định công suất hoạt động của thiết bị/ngày cần dựa vào số lượng dịch vụ kỹ thuật thực hiện trên số giờ làm việc thực tế của các cơ sở KCB.

Mới đây nhất, ngày 05/11/2016, BHXH Nghệ An đã có Công văn 3031/BHXH-GĐBHXH, trình BHXH Việt Nam xin ý kiến chỉ đạo những vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn Nghệ An. Ngày 06/12/2016, Cơ quan BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4861/BHXH-CSYT gửi BHXH Nghệ An về việc giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

Cơ quan BHXH Việt Nam cho rằng, giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Theo đó, định mức số lượng khám bình quân để sử dụng cho việc tính lương kết cấu vào giá dịch vụ KCB đối với các hạng bệnh viện đều không vượt quá 45 lượt khám/bàn/ngày (8 giờ). Cơ quan BHXH thanh toán tiền khám bệnh theo định mức do Bộ Y tế quy định. Trường hợp đột xuất thì phải thông báo để thẩm định thanh toán, nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi của người bệnh.