Bóp quyền lợi của bệnh nhân để lấy thành tích (Bài 3)

(Congannghean.vn)-Lấy lý do bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), thời gian gần đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An đã ráo riết làm đủ mọi cách để siết chặt trong việc giảm chi BHYT tại các bệnh viện trên toàn tỉnh. Một trong những việc làm gây bức xúc là đã đưa ra định mức điều trị nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện. Đặc biệt, đối với dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao chụp cộng hưởng từ (MRI) gần như “cấm cửa”, đi ngược lại hoàn toàn với chủ trương chung của Bộ Y tế và toàn xã hội.

Cơ quan BHXH tỉnh Nghệ An

Bài 3: Phản ứng gay gắt từ các bệnh viện

Trước chủ trương của BHXH Nghệ An, các bệnh viện tư nhân lẫn bệnh viện Nhà nước trên địa bàn đã phản ứng quyết liệt, song vì còn phụ thuộc vào BHXH nên dù bị ép ký, các bệnh viện này vẫn phải thực hiện. Hiệu ứng của việc làm này là bệnh nhân phải bỏ thêm tiền để thụ hưởng dịch vụ, trong khi chủ trương ngành Y tế đưa ra để vận hành nhưng lại không quản lý được.

Sợ “ông độc quyền”

BHXH là tổ chức đại diện cho người tham gia BHYT ký hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với các cơ sở KCB. Về bản chất, mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB là quan hệ đối tác, do đó, hoạt động KCB phải dựa trên căn cứ là hợp đồng ký kết giữa 2 bên. Tuy nhiên, do đồng thời là cơ quan quản lý quỹ BHYT nên mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB tư nhân trở thành quan hệ giữa cơ quan quản lý Nhà nước và doanh nghiệp.

Các cơ sở KCB tư nhân không có đối tác thứ hai để ký hợp đồng KCB BHYT, điều này vô hình trung khiến cơ quan BHXH vừa là đối tác duy nhất độc quyền, vừa là cơ quan quản lý, thậm chí là một trong những cơ quan tham mưu xây dựng chính sách về BHYT. Đây là vấn đề rất bất cập và rất khó để giải quyết. Cũng chính vì vậy, mặc dù hợp đồng đã được ký kết từ đầu năm, có giá trị đến cuối năm nhưng khi BHXH yêu cầu ký thêm phụ lục hợp đồng với những điều khoản chưa thỏa thuận được, dù không đồng thuận song các bệnh viện vẫn phải thực hiện.

Bệnh viện 115 Nghệ An hiện nay có đến 3.763 danh mục kỹ thuật được Bộ Y tế phê duyệt, là một trong những đơn vị được trang bị nhiều trang thiết bị hiện đại để phục vụ công tác KCB và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Thế nhưng, kể từ ngày 8/10/2016, cơ quan BHXH không thanh toán BHYT cho bệnh nhân khi chụp MRI. Đồng nghĩa với việc, những danh mục đã được Bộ Y tế duyệt trong KCB thì nay không được thanh toán bảo hiểm như trước nữa.

Nói cách khác, đơn cử bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm, để đánh giá mức độ thoát vị trước khi đưa ra quyết định là mổ hay điều trị nội khoa thì cần phải chụp MRI. Tuy nhiên, theo phụ lục hợp đồng mới mà BHXH đưa ra thì không được chụp, nếu thực sự cần thiết thì chuyển lên tuyến tỉnh, hoặc bệnh nhân tự bỏ tiền túi ra để được phục vụ. “Đầu năm BHXH ký hợp đồng khác, bây giờ ép ký, bệnh viện bắt buộc phải làm theo chứ Bộ Y tế không quy định như vậy. Bệnh viện hành nghề là theo ngành dọc, BHXH chẳng qua là người đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, là bên bán bảo hiểm cho người dân thì phải phục vụ, nhân dân mua dịch vụ đó tại sao lại không được hưởng?”.

Mặc dù BHXH ra văn bản cấm các bệnh viện chụp, chiếu dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao nhưng nhu cầu của người bệnh vẫn không giảm

Ngoài ra, việc BHXH không thanh toán BHYT đối với một số dịch vụ này sẽ trở thành rào cản, nhất là đối với các bệnh viện tư nhân trên địa bàn. Từ trước đến nay, Nhà nước đang kêu gọi thành lập bệnh viện tư nhân để giảm tải cho bệnh viện công lập và thực sự vấn đề này tại Nghệ An đã mang lại hiệu quả thiết thực. Thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Nghệ An từ trước đến nay luôn trong tình trạng quá tải, trong khi gần như tất cả các bệnh viện tư nhân trên địa bàn TP Vinh đều thừa giường bệnh. Thế nhưng, việc BHXH Nghệ An đưa ra quy định “Đối với các trường hợp khác cần chỉ định chụp MRI do yêu cầu chuyên môn, Bệnh viện có trách nhiệm chuyển bệnh nhân lên bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh để khám và điều trị” đã đi ngược lại với chủ trương chung đó của ngành y tế.

Vấn đề này, theo ông Thái Khắc Hùng, Chủ tịch HĐQT kiêm Giám đốc Công ty cổ phần Y tế Nghệ An thì, việc BHXH không thanh toán đối với các dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao cho thấy chuyên môn y tế Nghệ An càng ngày càng đi xuống. Theo ông Hùng, trước đây mức trần chi phí bình quân đối với điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thái An là 465.000 đồng, nay BHXH bắt giảm xuống còn 283.302 đồng. “Quá trình đối chất, phía BHXH khẳng định đây không phải là mức trần của bệnh viện, song cao hơn con số này là bị “xén” mất. Áp dụng mức điều trị này cũng được nhưng bệnh nhân khổ, “bóp” và “kẹp” bệnh nhân để thực hiện, nếu không thực hiện thì BHXH sẽ cắt hợp đồng”, ông Hùng cho biết.

Quá nhiều bất cập

Tương tự, đối với điều trị nội trú, ngành BHXH yêu cầu các bệnh viện điều trị không vượt quá mức 1.446.462 đồng, theo các chuyên gia y tế thì đây là một con số “không tưởng”. Đơn cử, bệnh nhân nhập viện điều trị, nếu bệnh nhẹ thì ít nhất phải nằm điều trị 10 ngày, bình quân là 14 ngày. Mỗi  ngày như vậy, bệnh nhân cần ít nhất 2 lọ thuốc kháng sinh (đơn giá nhập về  220.000 đồng/lọ). Đó là chưa kể những chi phí khác cần có trong một ngày như tiền giường, tiền truyền dịch, bác sĩ điều trị, tiền thuốc… Chi phí trung bình một ca điều trị nội trú như vậy, trước đây tại Bệnh viện 115 Nghệ An là 4.250.000 đồng, nay yêu cầu cắt giảm còn 1/4, nếu chi phí vượt lên thì bắt buộc bệnh viện phải thu từ người bệnh. 

Về một số ý kiến cho rằng, việc BHXH Nghệ An đưa ra các mức điều trị cụ thể đối với từng bệnh án nội và ngoại trú tương đương mức trần được quy định cụ thể của ngành y tế, tất cả các bệnh viện trên địa bàn hiện nay đều phản đối gay gắt. Theo đó, mức trần đã được quy định rất rõ tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 về việc hướng dẫn sử dụng BHYT giữa các Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Mức trần là do danh mục kỹ thuật của từng bệnh viện quyết định, mỗi bệnh viện, cơ sở KCB có danh mục được phê duyệt khác nhau nên người bệnh được thụ hưởng theo từng mức khác nhau. Hiểu một cách đơn giản, mức trần trong KCB tại bệnh viện là căn cứ năm trước đã được thẩm duyệt, nhân hệ số 1,1 cho năm tiếp theo và cứ như thế thực hiện đến khi có sự điều chỉnh của luật mới được thay đổi.

Lý giải về việc áp dụng ký kết phụ lục hợp đồng của cơ sở BHXH với các đơn vị KCB, ông Thái Bá Thắng, Trưởng phòng giám định BHYT, thuộc BHXH Nghệ An cho rằng, xuất phát từ việc các bệnh viện đồng loạt xin xuống hạng III tuyến huyện, đồng thời số liệu đề nghị thanh toán BHYT của các bệnh viện tư nhân tăng rất nhiều lần so với cùng kỳ năm ngoái. Thậm chí, tại một số bệnh viện tư nhân, tỉ lệ chụp CT, MRI cao hơn nhiều so với Bệnh viện Đa khoa Đa khoa Nghệ An.

Vì vậy, BHXH Nghệ An đã làm việc với các bệnh viện tư nhân, đưa vào bổ sung phụ lục hợp đồng nhằm đánh giá hiệu quả việc quản lý KCB BHYT phù hợp với các bệnh viện hạng III tuyến huyện. Ông Thắng khẳng định, việc ký kết bổ sung hợp đồng là đúng quy định, song khi phóng viên đặt vấn đề xuất phát từ thực tiễn, thực hiện việc thông tuyến, bệnh nhân tìm đến các cơ sở KCB cùng tuyến, nhưng có tinh thần phục vụ tốt hơn, kỹ thuật hiện đại, tiên tiến hơn để đảm bảo sức khỏe của mình nên tỉ lệ KCB tại các bệnh viện tư vượt trội so với bệnh viện Nhà nước là lẽ tất yếu, thì ông này giải thích vòng vo, không tìm được câu trả lời thỏa đáng.

Như vậy, việc BHXH Nghệ An tự đưa ra những quy định riêng đối với các cơ sở KCB để quản lý quỹ BHYT, mà qua tìm hiểu thì cả nước chỉ duy nhất Nghệ An là thực hiện điều này đã khiến bệnh nhân rất bức xúc. Việc lựa chọn cơ sở KCB ở đâu là quyền lợi của mỗi người, việc đã bỏ tiền ra mua dịch vụ BHYT nhưng lại không được thanh toán các dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao khiến không ít người băn khoăn, liệu đây có phải là “luật riêng” của Nghệ An? Câu trả lời xin gửi về BHXH tỉnh Nghệ An và ngành BHXH Việt Nam.