Bóp quyền lợi của bệnh nhân để lấy thành tích (Bài 1)

(Congannghean.vn)-Lấy lý do bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), thời gian gần đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An đã ráo riết làm đủ mọi cách để siết chặt trong việc giảm chi BHYT tại các bệnh viện trên toàn tỉnh. Một trong những việc làm gây bức xúc là đã đưa ra định mức điều trị nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện. Đặc biệt, đối với dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao chụp cộng hưởng từ (MRI) gần như “cấm cửa”, đi ngược lại hoàn toàn với chủ trương chung của Bộ Y tế và toàn xã hội.

Bài 1: Bệnh nhân mua dịch vụ mà không được hưởng

Thời gian vừa qua, phóng viên Báo Công an Nghệ An liên tiếp nhận được thông tin từ nhiều bệnh nhân trên địa bàn phản ánh về việc, họ bỏ tiền ra mua dịch vụ BHYT song từ tháng 9 trở lại đây, khi đến các bệnh viện trong tỉnh để khám chữa bệnh (KCB), nếu có nhu cầu về dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao là chụp MRI thì phải bỏ tiền ra mới được phục vụ. Điều này có cái gì đó “bất thường” và không đúng với chủ trương từ trước khi họ được tư vấn mua dịch vụ BHYT.

Bệnh nhân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện 115 Nghệ An

Không thanh toán BHYT để giảm bội chi quỹ?

Bà Nguyễn Thị Liên (SN 1972) trú tại xóm Tân Đông, xã  Đồng Văn, huyện Tân Kỳ có đơn khiếu nại về việc, ngày 29/9/2016, bà tới Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông chụp phim cộng hưởng từ sọ não và được xác định bị u não. Bà Liên thuộc diện gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn, bản thân có sổ BHYT, từ trước đến nay KCB đều được hưởng 100% viện phí. Tuy nhiên, lần này bà phải nộp tiền dịch vụ mới được chụp phim cộng hưởng từ.

Khi thắc mắc với Bệnh viện thì được giải thích là do từ 1/9/2016, BHXH Nghệ An không thanh toán tiền BHYT đối với dịch vụ này tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông, mà chỉ thanh toán tại Bệnh viện Đa khoa Nghệ An. “Nếu đúng là chế độ BHYT như vậy thì người dân chúng tôi mua BHYT để làm gì? Đến bệnh u não cũng không được hưởng thì bệnh gì mới được hưởng và tại sao vào bệnh viện Nhà nước thì được hưởng chế độ, còn bệnh viện tư nhân lại không?”, đơn của bà Liên thắc mắc.

Tương tự, anh Lê Văn Luận (SN 1990) trú tại xóm 10B, xã Nghĩa An, huyện Nghĩa Đàn cũng có đơn thắc mắc: Ngày 26/9, anh đưa mẹ là bà Đào Thị Xuân (65 tuổi) đi khám và được xác định là u não, dù bà Xuân có mua dịch vụ BHYT, trước đây được hưởng 100% nhưng đến nay, bệnh viện yêu cầu phải nộp tiền dịch vụ mới được chụp phim cộng hưởng từ.

Đơn khiếu nại của bệnh nhân gửi cơ quan chức năng khi đi khám, chữa bệnh không được thanh toán BHYT

Từ thông tin của bệnh nhân phản ánh, qua tìm hiểu tại các bệnh viện được biết, liên quan đến việc một số dịch vụ y tế không được thanh toán BHYT là do từ tháng 9/2016, BHXH tỉnh Nghệ An đã ký phụ lục hợp đồng với các bệnh viện trên địa bàn về việc hạn chế thanh toán BHYT đối với các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Cụ thể, ngày 31/8/2016, BHXH Nghệ An đã ký 2 phụ lục hợp đồng đầu tiên với Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông và Bệnh viện Đa khoa Thái An để thực hiện việc giảm bội chi BHYT.

Nội dung phụ lục hợp đồng KCB về điều chỉnh phạm vi hợp đồng và các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2016 nêu rõ: “Từ ngày 1/9/2016 đến ngày 31/12/2016, BHXH Nghệ An sẽ không thanh toán đối với kỹ thuật chụp MRI trong các trường hợp KCB ngoại trú và điều trị nội khoa (trừ các trường hợp cấp cứu trong chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não phải thực sự cần thiết chỉ định chụp để phục vụ cho điều trị). BHXH chỉ thanh toán chụp MRI đối với các trường hợp phẫu thuật cần chỉ định chụp MRI để chẩn đoán và điều trị theo quy chế chuyên môn. Đối với các trường hợp khác cần chỉ định chụp MRI do yêu cầu chuyên môn, Bệnh viện có trách nhiệm chuyển bệnh nhân lên bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh để khám và điều trị”.

Ngoài ra, tại phụ lục hợp đồng này, lấy lý do để kiểm soát chi phí, BHXH Nghệ An cũng đã áp chi phí bình quân đối với điều trị ngoại trú là 283.302 đồng và nội trú là 1.446.462 đồng. “Trường hợp bệnh viện sử dụng vượt mức bình quân nêu trên phải có thuyết minh, giải trình cụ thể nguyên nhân khách quan để liên ngành Y tế - BHXH xem xét, trường hợp vượt chi do nguyên nhân chủ quan thì sẽ không thanh toán theo chế độ BHYT”, điều khoản phụ lục hợp đồng quy định.

Đi ngược lại với chủ trương của Bộ Y tế

Theo đánh giá của các chuyên gia y tế, đại diện các bệnh viện tư nhân lẫn bệnh viện Nhà nước trên địa bàn Nghệ An, phụ lục hợp đồng nói trên của BHXH Nghệ An đang đi ngược lại quyền lợi hợp pháp của bệnh nhân khi họ bỏ tiền ra mua dịch vụ BHYT nhưng lại không được chính ngành này phục vụ.

Trước hết, một trong những căn cứ mà BHXH Nghệ An đưa ra để ký kết hợp đồng là Công văn số 1758 ngày 28/7/2016, do ông Bùi Đình Long, lúc bấy giờ đang là Giám đốc Sở Y tế Nghệ An ký cho rằng: “Liên ngành Y tế - BHXH thống nhất giao Giám đốc các đơn vị KCB phải tự chịu trách nhiệm về quản lý nguồn quỹ BHYT tại đơn vị, sử dụng mức chi phí KCB BHYT tại các đơn vị không vượt quá mức chi phí trung bình của các đơn vị KCB cùng hạng, tuyến trên địa bàn toàn tỉnh. Đối với tỉ lệ chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao chi phí lớn như chụp CT, MRI… các bệnh viện không vượt quá tỉ lệ chỉ định của Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh là bệnh viện hạng I trên địa bàn”.

Bác sĩ Trần Đình Ngũ, nguyên Phó Giám đốc BHYT, nguyên Phó phòng Giám định BHYT Nghệ An cho rằng, công văn này của Sở Y tế Nghệ An là đi ngược lại với quy định của Luật BHYT hiện nay. Về lý, ngoài luật thì chỉ có Bộ Y tế mới có văn bản chỉ đạo, việc Sở Y tế ra công văn này là trái luật. Sở Y tế cũng không được phép bắt các cơ sở KCB phải giải trình nguyên nhân sử dụng vượt mức bình quân, như thế là sai về mặt quản lý.

Ngoài ra, hiện nay tất cả các bệnh viện tư nhân chưa được xếp hạng. Trong lúc đó, các dịch vụ KCB và máy móc, thiết bị của bệnh viện tư nhân tốt hơn, hiện đại hơn thì người dân tự nguyện tìm đến là lẽ bình thường.

Tuy nhiên, từ ngày 1/9/2016, các điều khoản nói trên đã được áp dụng thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông và Bệnh viện Đa khoa Thái An và từ ngày 8/10/2016, tiếp tục thực hiện tại một số bệnh viện tư nhân còn lại như Bệnh viện 115, Bệnh viện Quốc tế, Bệnh viện Đông Âu, Bệnh viện Nguyễn Minh Hồng… vì lo sợ ngành BHXH cắt hợp đồng nên các bệnh viện này, dù phản đối nhưng vẫn phải cầm bút ký vào phụ lục. Riêng tuyến bệnh viện do Nhà nước quản lý, đã phản ứng gay gắt và không ký vào các điều khoản phụ lục hợp đồng này, song vẫn phải thực hiện.

Góc khuất của việc làm ồ ạt này là hàng nghìn bệnh nhân, trong đó chủ yếu là bệnh nhân nghèo đã phải cay đắng móc túi ra trả cho các cơ sở KCB để được chụp MRI. Đơn giản vì đó là nhu cầu chính đáng, tiếp cận với các dịch vụ cận lâm sàng kỹ thuật cao. Từ đây, dẫn đến nghịch lý là bệnh nhân bỏ tiền ra mua dịch vụ BHYT (nhưng không được phục vụ), song vẫn phải mất thêm tiền để được hưởng dịch vụ khi bản thân có nhu cầu.

Số liệu ghi nhận tại một bệnh viện tư nhân trên địa bàn TP Vinh cho thấy, số lượng bệnh nhân chụp MRI trong tháng 8 (được thanh toán chế độ BHYT) so với tháng 9 (không được thanh toán BHYT) là không hề giảm. Điều này cũng đồng nghĩa với việc, cách siết chặt BHYT để giảm chi tại các bệnh viện theo cách mà BHXH Nghệ An đang áp dụng đã bộc lộ nhiều vấn đề bất cập, đó là chưa nói đến việc đi ngược lại với xu thế và chủ trương chung của cả nước mà Chính phủ và Bộ Y tế đã đề ra.

(Còn nữa)