Quyết liệt ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội

(Congannghean.vn)-Làm giả hồ sơ thai sản, tai nạn, ốm đau… để được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) dưới nhiều hình thức khác nhau; thậm chí, lợi dụng chính sách chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) thông tuyến theo quy định, người dân không mắc bệnh cũng đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) để lấy thuốc bán ra ngoài nhằm trục lợi… là thực trạng tồn tại trong thời gian qua khiến nguồn chi quỹ BHXH bị “âm”. Điều này đang đặt ra nhiều khó khăn, thách thức cho các cơ quan chức năng.

Hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội dưới nhiều hình thức trong thời gian qua khiến nguồn chi quỹ BHXH bị "âm"

Báo động tình trạng trục lợi BHXH

Ngày 29/10/2015, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Theo đó, kể từ ngày 1/3/2016, khi Thông tư này chính thức có hiệu lực thì các cơ sở y tế, đơn vị, tổ chức sẽ tham gia vào quá trình KCB và thanh toán, quyết toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.

Mặt khác, trước đó, Nghị định 43/2006/NĐ-CP ban hành về việc đưa ra lộ trình giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, biên chế… được xem là động thái tích cực nhằm tăng sự cạnh tranh trong công tác KCB cho bệnh nhân. Chính vì vậy, nguồn tài chính được cấp cho việc KCB ở các bệnh viện, cơ sở y tế sẽ được BHXH chi trả như nhau cho tất cả người dân nếu đã tham gia BHYT.

Tuy nhiên, lợi dụng kẽ hở của các chủ trương nói trên, người bệnh và các cơ sở y tế đã “bắt tay” trong việc trục lợi BHXH. Đơn cử, một người dân tham gia BHYT nếu bị cảm cúm, khi vào cơ sở y tế KCB có thể được chỉ định nội soi tai, mũi, họng… Hoặc có trường hợp trong cùng 1 ngày, người bệnh có thể đi KCB ở các cơ sở y tế khác nhau vì nghĩ rằng đã có BHYT chi trả nên lấy thuốc để bán ra ngoài với giá rẻ hơn so với giá gốc. Mặt khác, không ít cơ sở y tế lập hồ sơ khống, danh sách ảo về khoản kinh phí chi trả BHYT để trục lợi BHXH.

Tình trạng lập danh sách, hồ sơ ảo để trục lợi tiền BHXH cũng đã từng xuất hiện trên địa bàn Nghệ An trong thời gian qua. Đơn cử, vào năm 2013, BHXH tỉnh đã phát hiện 39 trường hợp khai hồ sơ thai sản giả để trục lợi số tiền 165 triệu đồng. Điều đáng nói là những trường hợp bị phát hiện hầu hết đều là cán bộ, công chức Nhà nước đang công tác tại các trường học, xã, phường… Để qua mặt các cơ quan BHXH, các trường hợp này đã nhận được sự “tiếp tay” của các cơ sở y tế cấp xã, phường trong việc chứng thực thai sản.

Cần quyết liệt ngăn chặn

Theo thống kê của BHXH Nghệ An, trong 6 tháng đầu năm 2016, trên địa bàn đã chi vượt quỹ KCB khoảng 351 tỉ đồng. Nghệ An là tỉnh đứng thứ 2 (sau  Thanh Hoá) trong số 37 tỉnh, thành phố trên địa bàn cả nước có số chi vượt quỹ KCB được giao theo quy định. Qua phân tích, nguyên nhân khách quan dẫn đến thực trạng nguồn chi quỹ BHXH liên tục “âm” là do việc đồng loạt tăng giá dịch vụ y tế, thông tuyến chuyên môn kỹ thuật các cơ sở KCB theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC trong thời gian qua. Nhiều nguyên nhân chủ quan cũng được BHXH đưa ra như tình trạng lạm dụng BHYT để thường xuyên KCB…

BHXH tỉnh ký kết chương trình công tác phối hợp trong việc phòng, chống hành vi vi phạm pháp luật trên lĩnh vực BHXH với Phòng Cảnh sát Kinh tế Công an Nghệ An

Theo phân tích của các cơ quan chức năng, để sớm khắc phục tình trạng trục lợi BHXH thì việc áp dụng công nghệ thông tin kết nối liên thông dữ liệu trong việc giám định BHYT cần phải được thực hiện đồng bộ, kịp thời hơn nữa.

Bởi trên thực tế, việc giám định BHYT hiện nay mới chỉ dừng lại ở khâu kết nối, còn các dữ liệu, thông số về lịch sử KCB vẫn chưa được đồng bộ mã hoá với nhau. Chính vì vậy, trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT cùng một bệnh lý có thể dễ dàng đi KCB ở nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thể kiểm soát được. Đây là một trong những kẽ hở khiến nguồn chi cho BHYT bị thâm hụt.

Để khắc phục tình trạng bội chi quỹ KCB, ngày 29/8/2016, Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam đã ký ban hành Công văn số 7200/VPCP-KGVX về việc rà soát, thanh, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB, BHYT. Theo đó, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.

Bênh cạnh đó, Công văn 7200/VPCP-KGVX cũng đề nghị Tổng hội Y học Việt Nam tổ chức hội đồng chuyên gia đánh giá, kiến nghị các giải pháp để sử dụng hiệu quả quỹ BHYT trong thời gian tới.

Riêng đối với địa bàn Nghệ An, công tác kiểm tra, rà soát việc chi trả BHXH cũng đang được thực hiện một cách thường xuyên, trung thực. Công tác phối hợp với các cơ quan chức năng trong việc phòng, chống tội phạm trên lĩnh vực BHXH cũng được triển khai có hiệu quả.

Tại Hội nghị ký kết chương trình phối hợp công tác 6 tháng cuối năm 2016 diễn ra vào ngày 14/7 vừa qua, ông Lê Trường Giang, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An cho rằng, thời quan qua, các hành vi trục lợi BHXH diễn ra một cách tinh vi, phức tạp. Để từng bước ngăn chặn tình trạng này, thời gian tới cần có sự phối hợp của các cơ quan chức năng trong việc phòng, chống tội phạm trên lĩnh vực BHXH.

Bên cạnh đó, lãnh đạo BHXH tỉnh cũng sẽ đề nghị xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật đối với các tổ chức, cá nhân lợi dụng chế độ an sinh xã hội của Nhà nước để trục lợi.