Nhận diện hành vi trục lợi bảo hiểm

(Congannghean.vn)-Theo báo cáo, 6 tháng đầu năm 2018, Nghệ An dẫn đầu trong số các tỉnh, thành vượt dự toán quỹ khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) với số tiền bội chi 751 tỉ đồng. Trước đó, vào năm 2017, tổng chi KCB BHYT do các cơ sở KCB của Nghệ An đề nghị thanh toán là hơn 3.300 tỉ đồng, tăng hơn 800 tỉ đồng so với năm trước.

Bệnh nhân khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nam Đàn

Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh trục lợi bảo hiểm

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Nghệ An, tính đến tháng 6/2018, toàn tỉnh có khoảng 2,7 triệu người tham gia BHYT, bằng 83,8% dân số. Bên cạnh những kết quả đạt được, vẫn còn một số tồn tại như: Tình trạng nợ đọng chưa được khắc phục triệt để; bội chi quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục và ngày càng phức tạp. Đặc biệt, liên quan đến vấn đề bội chi quỹ bảo hiểm, thời gian gần đây, qua thanh, kiểm tra thực tế tại cơ sở, đã phát hiện nhiều đơn vị có hành vi giả mạo hồ sơ, giấy tờ để trục lợi bảo hiểm, gây thất thoát hàng trăm triệu đồng.

Nghiêm trọng nhất là vụ việc xảy ra mới đây tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An. Thông qua việc thành lập đoàn thanh tra, với sự tham gia của Sở Y tế, Sở Nội vụ và BHXH tỉnh, đã xác định: Từ năm 2012 - 2014, Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An đã lập khống 219 hồ sơ bệnh án để hưởng BHYT và 244 phiếu ăn của bệnh nhân được hưởng chế độ hỗ trợ của Nhà nước. Danh sách này đã được cơ quan BHXH duyệt quyết toán tiền BHYT, Sở Y tế đã duyệt cấp tiền ăn, với tổng số tiền 569.653.334 đồng, trong đó tiền BHYT là 436.543.334 đồng, tiền ăn do UBND tỉnh hỗ trợ là 133.100.000 đồng.

Sau khi có kết quả thanh tra, ngoài việc ra quyết định thu hồi lại số tiền hơn 436 triệu đồng bị thất thoát, UBND tỉnh cũng đã có văn bản “giao Sở Y tế tổ chức kiểm điểm, có hình thức xử lý đối với tập thể và cá nhân có sai phạm thuộc quyền quản lý, theo kết luận của đoàn thanh tra”.

Tháng 3/2018, qua kiểm tra tại Trạm Y tế xã Diễn Quảng, huyện Diễn Châu, Tổ công tác của BHXH Nghệ An đã phát hiện, từ ngày 1/1 - 28/2/2018, tại cơ sở này đã lập khống hồ sơ KCB BHYT đối với 5 bệnh nhân để trục lợi bảo hiểm, với số tiền 432.040 đồng.

Cụ thể, kiểm tra ngẫu nhiên 20 bộ hồ sơ trong thời gian nói trên tại Trạm Y tế xã Diễn Quảng, ngoài 12 người đi vắng không làm việc được, qua xác minh 8 trường hợp thì có 5 bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT để đi KCB BHYT tại Trạm Y tế xã Diễn Quảng đúng quy định, còn lại 3 bệnh nhân không đi KCB nhưng vẫn có hồ sơ KCB BHYT tại Trạm. Trong số 3 bệnh nhân này thì 1 người đã từ trần, 1 người hiện đang cư trú tại Hà Nội và 1 người không đi KCB.

Cùng với đó, có đến 5 hồ sơ mà khi xác minh, người có tên trong danh sách đều khẳng định là không đến Trạm Y tế xã Diễn Quảng để KCB BHYT. Chữ ký trên phiếu thanh toán chi phí KCB và đơn thuốc do bác sĩ - Trạm trưởng lập và ký khống. Tương tự, tại Trạm Y tế xã Tường Sơn (Anh Sơn), có hiện tượng nhân viên y tế giả mạo chữ ký của người có thẻ BHYT để trục lợi.

Trước đó không lâu, tại một số địa phương trên địa bàn tỉnh, BHXH Nghệ An cũng đã phát hiện và yêu cầu BHXH cơ sở thu hồi số tiền thai sản hơn 88,5 triệu đồng đã chi trả cho 4 lao động nữ vì đã trục lợi trái quy định. Theo đó, các đơn vị có hành vi cấp khống giấy chứng sinh để được thanh toán chế độ thai sản là Trạm Y tế thị trấn Quỳ Hợp, Trạm Y tế xã Châu Cường (Quỳ Hợp); Trạm Y tế xã Thanh Ngọc (Thanh Chương) và Trạm Y tế xã Giang Sơn Đông (Đô Lương). Hành vi của các cơ sở y tế là mặc dù các sản phụ không sinh con tại đây, thời gian đóng BHXH chưa đủ 6 tháng tính đến thời điểm sinh nhưng đã xin cấp lại giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sửa lại thời điểm sinh con để trục lợi chế độ thai sản.

Rất nhiều cơ sở khám, chữa bệnh bị phát hiện có các hình thức trục lợi bảo hiểm một cách tinh vi - Ảnh minh họa

Cần có chế tài xử lý nghiêm

Cùng với một số nguyên nhân khách quan khác như thông tuyến KCB, thực hiện áp dụng giá dịch vụ y tế mới theo quy định tại Thông tư số 37/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính… thì tình trạng lạm dụng, thậm chí hành vi trục lợi bảo hiểm từ cả bệnh nhân lẫn các cơ sở KCB là một trong những nguyên nhân gây bội chi quỹ bảo hiểm trong những năm gần đây trên địa bàn Nghệ An. Lợi dụng chính sách KCB trái tuyến, một số người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, tuần, tháng tại nhiều cơ sở y tế.

Theo số liệu của BHXH Nghệ An, qua kiểm tra thực tế, phát hiện có những trường hợp chỉ trong vòng 3 tháng đi khám đến 60 lần. Tính trung bình mỗi tháng, có trường hợp khám bệnh đến 20 lần. Hành vi gian lận trong KCB còn biểu hiện dưới nhiều hình thức khác như: Mượn thẻ BHYT của người khác, sử dụng thẻ giả, chứng minh nhân dân giả, giấy giới thiệu giả để KCB. Năm 2017, tại Bệnh viện Đa khoa Nghệ An đã phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT. Không chỉ người bệnh mà nhiều cơ sở KCB cũng có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT như: Tăng số lượng bệnh nhân điều trị nội trú nhưng khi kiểm tra thì bệnh nhân vắng mặt; chỉ định các dịch vụ quá mức cần thiết, chỉ định không phù hợp xét nghiệm hoặc thanh toán sai giá dịch vụ…

Cùng với đó, thời gian qua, hầu hết các cơ sở KCB đều có tình trạng kê thêm giường điều trị nội trú nhiều hơn gấp nhiều lần so với số giường được giao. Nhiều giường kê thêm không đảm bảo tiêu chuẩn như kê ở hành lang, phòng không có điều hòa, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị. Đơn cử, tại Bệnh viện Sản - Nhi Nghệ An, số giường cho phép là 670 giường, trong khi số thực kê là 1.171 giường. Tương tự, tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An, theo kế hoạch là 200 giường nhưng con số thực kê lên tới 500 giường. Một số hành vi khác tại các cơ sở KCB là chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú mặc dù bệnh lý rất nhẹ, trên thực tế chỉ cần điều trị ngoại trú. Nhiều cơ sở kê số lần bác sĩ khám bệnh hàng trăm lần trong ngày, vượt xa định mức quy định của Bộ Y tế. Các chi phí khác như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cũng tăng cao.

Trước tình trạng này, ông Lê Trường Giang, Giám đốc BHXH Nghệ An cho biết, thời gian qua, BHXH đã có nhiều biện pháp tăng cường công tác quản lý để kiểm soát chi phí KCB. Riêng năm 2017, thông qua việc thanh, kiểm tra thực tế tại các cơ sở KCB, BHXH tỉnh đã từ chối không thanh toán gần 52,6 tỉ đồng. Đối với những cơ sở sai phạm, ngoài việc thu hồi số tiền đã thanh toán, đơn vị còn đề nghị cơ quan quản lý cấp trên có hình thức xử lý theo đúng quy định của pháp luật.